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Atualizado em: 30/04/2026 às 09h44

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Formulários Vinculados

DIAGNÓSTICO DA PESSOA IDOSA VALINHOS - 2026

Obs: campos com asterisco () são obrigatórios.

Identificação da pessoa idosa:

Nome:

Nome da mãe

Data de nascimento:

Sexo:

Raça/cor:

Estado civil:

Endereço:

Bairro

CEP

Mora em condomínio?

Qual?

Mora em área rural?

Telefone

E-mail

Identificação do responsável pelo preenchimento do Diagnóstico:

Nome:

Telefone para contato:

2. Residência

Tipo do imóvel em que mora:

qual entidade?

Imóvel é adaptado à pessoa com deficiência/pessoa idos?

Mora com alguém?

Nome:

Recebe visitas periódicas de parentes e/ou amigos nessa residência?

Se mora em entidade, recebe visita constante de familiares?

Tem parentes em Valinhos?

Rua onde mora tem acessibilidade?

Escolaridade:

Trabalho – Situação Financeira:

Trabalha atualmente?

Renda Familiar:

Recebe aposentadoria?

Recebe pensão?

Recebe Benefício de Prestação Continuada - BPC?

Recebe Bolsa Família?

Recebe qualquer outro Benefício e/ou Rendimentos?

Se recebe, qual?

Relacionamento Social:

Participa de alguma atividade social ou cultural?

Se participa?

Participa de alguma atividade física

Costuma viajar com parentes ou amigos

Frequenta alguma instituição religiosa?

Se sim, qual?

Tem acesso fácil ao comércio?

Tem acesso à Assistência Jurídica (advogado) ?

Aspectos Clínicos:

Tem alguma deficiência?

Se tiver, qual?

Tem alguma doença ou problema crônico?

Se tiver, qual?

Tem Cuidador/Acompanhante?

Necessita de Cuidador/Acompanhante

Pode pagar um Cuidador/Acompanhante?

Em caso negativo do item acima, quem o(a) auxilia em suas atividades diárias, como: alimentação, cuidados com a casa, higiene pessoal?

Meios de locomoção:

Apresenta dificuldade de locomoção?

Utiliza cadeira de rodas?

Meio principal de transporte:

Tem carro próprio?

Necessita de acompanhante para locomoção?

Tem acompanhante?

Acamado(a)

Acesso à Saúde

Conhece a Rede Pública de Saúde de Valinhos?

Tem acesso fácil à Rede de Saúde Pública?

Utiliza a Rede de Saúde Pública?

Qual frequência?

Utiliza o Centro de Referência em Atendimento Psicossocial (CREAPS) ou Centro de Atenção Psicossocial (CAPS)?

Tem Plano de Saúde?

Se sim, qual?

Toma medicamento de uso contínuo?

Onde adquire?

Toma medicamento sozinho(a)?

Se não toma sozinho(a), quem administra?

Assistência Social e Família

Centro de Referência de Assistência Social (CRAS)? Conhece:

Utiliza:

Centro de Referência Especializado de Assistência Social (CREAS) Conhece:

Utiliza:

Centro de Convivência do Idoso (CCI)? Conhece:

Utiliza:

Alimentação

Recebe ajuda alimentícia?

Se recebe, de qual instituição/parentes?

Consegue se alimentar sozinho(a)?

Se não consegue sozinho(a), quem ajuda?

Assinale as refeições que toma diariamente:

Responsável pela Pessoa Idosa (1)

Vínculo familiar:

Telefone:

e-mail:

Gostaria de apresentar algum comentário ou sugestão?

Responsável pela Pessoa Idosa (2):

Vínculo familiar:

Telefone:

e-mail:

Responsável pelo preenchimento deste cadastro:

O titular Nome:

Assinatura:

O registrado no item 2.3 Nome:

Assinatura:

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Declaro ter ciência de que meus dados serão tratados pela Prefeitura de Valinhos com a finalidade específica de atender às minhas solicitações e prestar os serviços e informações solicitadas, de acordo com o Aviso de Privacidade