1. Identificação da pessoa idosa:
1.1. Nome:
1.2. Nome da mãe:
1.4. Sexo:
-- Selecione --
Masculino
Feminino
1.5. Raça/cor:
1.6. Estado civil:
1.7. Endereço:
1.8. Bairro:
1.9. CEP:
1.10. Mora em condomínio?
-- Selecione --
Sim
Não
Se sim, qual?
1.11. Mora em área rural?
-- Selecione --
Sim
Não
1.12. Telefone:
1.14. Identificação do responsável pelo preenchimento do Diagnóstico:
-- Selecione --
1.14.1. Própria pessoa idosa
1.14.2. Responsável pela pessoa idosa
1.14.3. Outros
1.14.4. Telefone para contato:
2. Local da Residência da Pessoa Idosa:
2.1. Tipo do imóvel em que mora:
-- Selecione --
Próprio
Alugado
Cedido
Entidade
2.3. Imóvel é adaptado à pessoa com deficiência/pessoa idosa?
-- Selecione --
Sim
Não
2.5. Recebe visitas periódicas de parentes e/ou amigos nessa residência?
-- Selecione --
sim
não
2.6. Se mora em entidade, recebe visita constante de familiares?
-- Selecione --
Sim
Não
2.7. Tem parentes em Valinhos?
-- Selecione --
Sim
Não
2.8. Rua onde mora tem acessibilidade?
-- Selecione --
Sim
Não
3. Escolaridade:
Opções:
-- Selecione --
3.1. Nenhuma;
3.2. Ensino Fundamental incompleto;
3.3. Ensino Fundamental completo;
3.4. Ensino Médio incompleto;
3.5. Ensino Médio completo;
3.6. Ensino Superior incompleto;
3.7. Ensino Superior completo;
3.8. Pós-Graduação, Mestrado ou Doutorado;
4. Trabalho – Situação Financeira:
4.1. Trabalha atualmente?
-- Selecione --
Sim
Não
4.2. Renda Familiar:
-- Selecione --
até R$ 3 mil
de R$ 3 mil a R$ 5 mil
de R$ 5 mil a R$ 10 mil
acima de R$ 10 mil
Prefere não informar
4.3. Recebe aposentadoria?
-- Selecione --
Sim
Não
4.4. Recebe pensão?
-- Selecione --
Sim
Não
4.5. Recebe Benefício de Prestação Continuada - BPC?
-- Selecione --
Sim
Não
4.6. Recebe Bolsa Família?
-- Selecione --
Sim
Não
4.7. Recebe qualquer outro Benefício e/ou Rendimentos?
-- Selecione --
Sim
Não
4.7.1. Se recebe, qual?
5. Relacionamento Social:
5.1. Participa de alguma atividade social ou cultural?
-- Selecione --
Sim
Não
5.1.1 Se participa, a atividade é:
-- Selecione --
Particular
Pública
5.2. Participa de alguma atividade física?
-- Selecione --
Sim
Não
5.3. Costuma viajar com parentes ou amigos?
-- Selecione --
Sim
Não
5.4. Frequenta alguma instituição religiosa?
-- Selecione --
Sim
Não
5.4.1. Se sim, qual?
5.5. Tem acesso fácil ao comércio?
-- Selecione --
Sim
Não
5.6. Tem acesso à Assistência Jurídica (advogado) ?
-- Selecione --
Sim
Não
6. Aspectos Clínicos:
6.1. Tem alguma deficiência?
-- Selecione --
Sim
Não
6.1.1. Se tiver, qual?
-- Selecione --
Física
Intelectual
Visual
Auditiva
Múltiplas
6.2. Tem alguma doença ou problema crônico?
-- Selecione --
Sim
Não
6.2.2. Se tiver outra, qual?
6.3. Necessita de Cuidador/Acompanhante?
-- Selecione --
Sim
Não
6.4. Tem Cuidador/Acompanhante?
-- Selecione --
Sim
Não
6.5. Pode pagar um Cuidador/Acompanhante?
-- Selecione --
Sim
Não
7. Meios de locomoção:
7.1. Apresenta dificuldade de locomoção?
-- Selecione --
Sim
Não
7.2. Utiliza cadeira de rodas?
-- Selecione --
Sim
Não
7.4. Tem carro próprio?
-- Selecione --
Sim
Não
7.5. Necessita de acompanhante para locomoção?
-- Selecione --
Sim
Não
7.6. Tem acompanhante?
-- Selecione --
Sim
Não
7.7. Acamado(a)?
-- Selecione --
Sim
Não
8. Acesso à Saúde
8.1. Conhece a Rede Pública de Saúde de Valinhos?
-- Selecione --
Sim
Não
8.2. Tem acesso fácil à Rede de Saúde Pública?
-- Selecione --
Sim
Não
8.3. Utiliza a Rede de Saúde Pública?
-- Selecione --
Sim
Não
8.3.1. Se sim, com qual frequência?
-- Selecione --
Semanal
Mensal
Semestral
Anual
8.4. Utiliza o Centro de Referência em Atendimento Psicossocial (CREAPS) ou Centro de Atenção Psicossocial (CAPS)?
-- Selecione --
Sim
Não
8.5. Tem Plano de Saúde?
-- Selecione --
Sim
Não
8.5.1. Se sim, qual?
8.6. Toma medicamento de uso contínuo?
-- Selecione --
Sim
Não
8.8. Toma medicamento sozinho(a)?
-- Selecione --
Sim
Não
8.9. Se não toma sozinho(a), quem administra?
9. Assistência Social e Família
9.1.1. Centro de Referência de Assistência Social (CRAS)? Conhece:
-- Selecione --
Sim
Não
9.1.2. Utiliza:
-- Selecione --
Sim
Não
9.2.1. Centro de Referência Especializado de Assistência Social (CREAS) Conhece:
-- Selecione --
Sim
Não
9.2.2. Utiliza:
-- Selecione --
Sim
Não
9.3.1. Centro de Convivência do Idoso (CCI)? Conhece:
-- Selecione --
Sim
Não
9.3.2. Utiliza:
-- Selecione --
Sim
Não
10. Alimentação
10.1. Recebe ajuda alimentícia?
-- Selecione --
Sim
Não
10.1.1. Se recebe, de qual instituição/parentes?
10.2. Consegue se alimentar sozinho(a)?
-- Selecione --
Sim
Não
10.2.1. Se não consegue sozinho(a), quem ajuda?
11. Responsável pela Pessoa Idosa (1):
11.1. Vínculo familiar:
-- Selecione --
Esposo(a);
Filho(a);
Irmão(a);
Neto(a);
Sobrinho(a);
Outros;
Não tem;
11.1.1. Se outros, citar:
11.2. Telefone:
11.4. Gostaria de apresentar algum comentário ou sugestão?
12. Responsável pela Pessoa Idosa (2):
12.1. Vínculo familiar:
-- Selecione --
Esposo(a);
Filho(a);
Irmão(a);
Neto(a);
Sobrinho(a);
Outros;
Não tem;
12.1.1. Se outros, citar:
12.2. Telefone:
12.4. Gostaria de apresentar algum comentário ou sugestão?
13. Responsável pelo preenchimento deste cadastro:
O titular (item 1.1):
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O registrado no item 2.3:
Assinatura:
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